Treatment of esophagus damage caused by foreign bodies in children

Медиастинит – воспалительный процесс в органах средостения, который часто приводит к сдавлению сосудов, нервов.

Гнойный медиастинит

Гнойный медиастинит – гнойное воспалениерыхлой соединительной клетчаткисредостения.

Этиология и патогенез

Возбудители заболевания – чащестафилококки, энтеробактерии, реже -стрептококк, пневмококк, а также смешаннаягнойная и гнилостная флора, в отдельныхслучаях – анаэробы.

Медиастинит вабсолютном большинстве случаев (кромепроникающих ранений груди) – заболеваниевторичное и является осложнениемперфорации пищевода и трахеи, острыхгнойных процессов в полости рта и зеве,флегмоны шеи, пневмонии, нагноительныхпроцессов в лёгких и плевре и др.

Рис. 103.

Разрезы, применяемыедля вскрытия флегмон шеи: 1 – приподподбородочной флегмоне; 2 – приподнижнечелюстной флегмоне; 3 – приокологлоточном абсцессе; 4, 5 – при флегмонесосудистого влагалища в нижнем (4) иверхнем (5) отделах; 6 – разрез по Кютнеру;7 – разрез по де Кервену; 8 – при флегмонебокового треугольника шеи; 9 – припредтрахеальной флегмоне и гнойномструмите; 10 – при надгрудинноймежапоневротической флегмоне.

Рис. 104. Дренирование прифлегмонах шеи: 1 – при подчелюстнойфлегмоне; 2 – при флегмоне сосудистоговлагалища шеи; 3 – при предтрахеальнойфлегмоне; 4 – при абсцессе переднегосредостения; 5 – при бецольдовскойфлегмоне; 6 – при флегмоне области боковоготреугольника шеи.

Инфекция может распространяться всредостение, если не считать случаевпроникающих ранений, лимфогенным игематогенным путями.

Кроме того,нагноительные процессы могут переходитьв средостение и возникать непосредственнопри повреждениях пищевода инороднымителами, инструментами, изъязвлении егостенок (ожогах), расхождении швовжелудочно-пищеводного анастомоза.

Тотже путь распространения возможен призаглоточных абсцессах, ангине Людвигаи особенно часто – при флегмонах шеи.

При абсцессах и гангрене лёгкого острыйгнойный или гнилостный процессраспространяется на корень лёгкого,откуда может произойти прорыв гнойникав средостение. Одной из причин развитиямедиастинита может быть нагноившаясягематома средостения, возникающая вследза тупой травмой грудной клетки.

Непосредственный переход гнойногопроцесса в средостение возможен приостеомиелите грудины, перихондрите,гнойном воспалении грудино-ключичногосочленения, остеомиелите грудногоотдела позвоночника.

Относительнобольшую группу составляют метастатическиемедиастиниты, возникающие в связи сразличными первичными воспалительнымиочагами в организме, иногда в отдельныхобластях (верхние и нижние конечности,таз и пр.).

Клинические проявления и диагностика

Острые гнойные и гнилостные процессыв средостении обычно начинаются внезапно,часто с озноба, значительного повышениятемпературы тела и загрудинных тела нередко становитсягектического характера. Боль иррадиируетв межлопаточную область, спину, областьшеи, эпигастральную область.

Для переднего медиастинита характерныболи в грудине, усиление загрудинныхболей (при постукивании по грудине,откидывании головы назад), появлениеотёчности на шее и в области груднойклетки. Для заднего медиастинитахарактерны боли в межлопаточной,эпигастральной областях, спине.

Читайте также:  Грыжа пищевода: симптомы, классификация, диагностика и лечение

Привовлечении в воспалительный процессстенки пищевода может наблюдаться больпри глотании. Больные обычно стремятсяпринять сидячее или полусидячее положениеи держат голову наклонённой вперёд -это уменьшает боли и облегчает дыхание.

При заднем медиастините появлениепаравертебральной отёчности свидетельствуето затруднении оттока венозной крови итяжести воспалительного процесса.

В тяжёлых случаях медиастинита на почвеанаэробной или гнилостной инфекциииногда можно рентгенологически определитьэмфизему средостения, при распространениипроцесса газ появляется и в областишеи, что можно определить пальпаторно.

Эмфизема – грозный признак, свидетельствующийо значительной тяжести сопровождается нарушениемсердечной деятельности.

Пульс частый,до 120 в минуту и больше, АД понижено, ЦВДповышено, набухают вены головы, шеи иверхних конечностей, появляются цианоз,резкая одышка, головная боль, звон вушах. В дальнейшем может возникнутьвыпот в области плевры и перикарда.

При заднем медиастините, развившемсяпри разрыве пищевода, отмечают выраженныеболи за грудиной, одышку, озноб, гнилостныйзапах изо рта. Для диагностики такойформы медиастинита важно установитьразрыв пищевода с использованиемрентгенологического метода (затеканиеконтрастного вещества в средостениеиз пищевода) или эзофагоскопии.

Перкуссией при переднем медиастинитеможно обнаружить расширение зоныпритупления в области грудины, призаднем – в паравертебральной зоне. Однакопри разлитых формах острого медиастинитаперкуссия не даёт убедительных при медиастините такжеаускультативные признаки.

К числу очень важных и тяжёлых симптомовотносятся явления расстройства дыхания- одышка, цианоз вследствие сдавлениятрахеи или главных бронхов.

Литература

1. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Механические повреждения пищевода. Материалы 2-ой международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН. М.: 2003; 323–330. 2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. Руководство для врачей. СПб.: Питер. 1997; 462. 3. Бастрыгин A.B., Супрунов А.Д., Махотин A.A., Савенко А.Ю., Гандуров С.Г., Сова В.В. Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода. 3 международная конференция по торакальной хирургии: Материалы конференции. М.: 2005; 264–266. 4. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989; 480. 5. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / Под ред. , М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; I. 6. Окунев H.A. Инородные тела и травматические повреждения пищевода у детей. Клинико-экспериментальные аспекты современной медицины: Материалы научн. конф. Саранск, 1999; 42: 47–48. 7. Осложнения при анестезии / Под ред. , Пер. с англ., М., ; 2. 8. Сотников С.И. Инородные тела пищевода у детей. Материалы межобластной конференции. Орел, 1999; 4: 448–449. 9. Харитонов, Дмитрий Анатольевич Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода. Дисс. Канд. Астрахань. 2005; 131. 10. Kerschner J.E., Beste D.J., Conley S.F., Kenna M.A., Lee D. Mediastinitis associated with foreign body erosion of the esophagus in children. Int-J-Pediatr-Otorhinolaryngol. 2001; 59: 2: 89–97.

Хронический медиастинит (этиология, клиника, лечение)

ЭТИОЛОГИЯ

Хронический медиастинит чаще всего является следствием ранений, которые вызывают вначале остро или подостро протекающее воспаление клетчатки средостения, а затем переходят в хронический процесс (наши 7 наблюдений).

Может возникать также и первично-хронический медиастинит, который обычно появляется после гнойных воспалительных заболеваний легкого и плевры с лимфогенной передачей инфекции на средостение (6 больных) или в результате гематогенной инфекции, при септических очагах в брюшной полости, остеомиелите и других заболеваниях (2 наших больных). Из 15 больных хроническим медиастинитом у 7 имел место медиастино-перикардит и у 8 — медиастинит.

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.

КЛИНИКА

Симптоматика хронического медиастинита обычно скуд­ная — температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается.

Следствием длительного хронического ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ние внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов — верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов.

Характерными для хронического медиастинита симптомами являются боли за грудиной, в области сердца и в позвоночнике, одышка, некоторая отечность шеи и лица, субфебрильная температура.

Часто эти явления трактуются врачами как проявления хронической пневмонии, плеврита, туберкулеза верхушки легкого, приступы стенокардии. Однако тщательное обследование больного не дает подтверждения ни одному из этих диагнозов.

Вместе с тем жалобы больного на упорные, непрекращающиеся боли и повышение температуры у ряда больных сопровождаются лейкоцитозом до 9000—10 000, небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы, ускорением СОЭ.

Диагноз основывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование с контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.).

назначение больших доз раствора пенициллина и стрептомицина, вводимого внутримышечно. Помимо этого, можно с успехом применять загрудинные инъекции антибиотиков в смеси с новокаином (100 000 ЕД пенициллина, 0,25 г стрептомицина в 50 мл 0,25% раствора новокаина).

При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лу­чевую терапию, кортикостероиды.

Читайте также:  Операция по удалению головки поджелудочной железы

В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению — удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.

Диагностика

На острый медиастинит указывают распирающие нарастающие боли в груди и между лопатками, резкое ухудшение состояния, гипертермия. Уверенность в диагнозе подкрепляется тем, что в анамнезе у больного были повреждения пищевода или других органов грудной клетки. Диагностика хронического медиастинита на основании только симптомов может быть более затруднительной.

Для подтверждения диагноза применяют физикальные методы исследования (осмотр пациента, ощупывание, простукивание и выслушивание фонендоскопом грудной клетки), а также дополнительные инструментальные и лабораторные.

Вид пациента при медиастините довольно характерный:

  • шея утолщена;
  • лицо одутловато;
  • кожа верхних конечностей, шеи и лица имеет синюшный оттенок;
  • дыхание частое и поверхностное;
  • грудная клетка ассиметрична.

Если при хроническом медиастините втянута верхняя полая вена, то при осмотре выявляются отеки обеих верхних конечностей и расширение вен грудной стенки.

Диагностика

В диагностике медиастинита используют такие инструментальные методы диагностики, как:

  • обзорная рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (обязательно в двух проекциях- передне-задней и боковой) – с ее помощью фиксируют эмфизему средостения (раздутие воздухом, попавшим сюда через дефекты тканей), а на более поздних этапах – признаки гноя;
  • контрастная рентгенография пищевода – при наполнении контрастом пищевода он выйдет за его границы в месте дефекта, это зафиксируется на рентген-снимке;
  • медиастинография – рентгенография органов средостения. Ее возможности те же, что и у обычной рентгенографии, но изучается прицельно средостение;
  • компьютерная томография – обнаруживает пузырьки воздуха в средостении;

  • торакоскопия – можно непосредственно глазом увидеть воспаленные ткани средостения;
  • кавография – это ангиография полой вены после введения в нее контрастного вещества. Применяется для оценки состояния полой вены, которая может быть передавлена при медиастините;
  • бронхоскопия – с ее помощью определяют, нет ли в бронхах повреждений, через которые инфекция могла проникнуть в средостение;
  • эзофагогастроскопия (ЭФГС) – определяет наличие дефекта пищевода;
  • МРТ средостения – определяет состояние органов средостения.

Лабораторные методы исследования предоставят результаты, которые косвенно укажут на медиастинит:

  • общий анализ крови – наблюдается существенное повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
  • биохимический анализ крови – если увеличено количество креатинина и мочевины, это при воспалительном поражении средостения это означает тяжелые метаболические нарушения. Обычно при медиастините уровень белка в крови не изменяется. Снижение его количества (гипопротеинэмия) указывает на тяжелые сдвиги в метаболизме;
  • исследование pH крови – отмечается сдвиг в кислую сторону.