Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения

Пункция (лат. punctio  — укол) — медицинская процедура, прокол стенки сосуда (чаще вены), полости или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью. Часто производится с обеими целями сразу.

Классификация

При закрытой травме живота различают ушибы брюшной стенки, повреждения органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства. Повреждения брюшной стенки представляют собой разрыв мышц, кровоизлияния в подкожную, предбрюшинную или забрюшинную клетчатку. Закрытые повреждения органов брюшной полости — это повреждения полых, паренхиматозных органов и их сочетания. Повреждения полых органов в свою очередь подразделяют на ушибы, раздавливания, полные и частичные разрывы. К последним относятся повреждения серозной и мышечной оболочек органа с сохранением целостности слизистой оболочки.

Среди повреждений паренхиматозных органов различают повреждения без нарушения целостности капсулы (подкапсульная гематома) и с ее нарушением (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Повреждения органов забрюшинного пространства (полых и паренхиматозных) аналогичны таковым органов брюшной полости. Кроме того, при переломах костей таза и позвоночника возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома).

Различают также изолированные, множественные и сочетанные повреждения. Изолированным называют повреждение какого-либо одного органа брюшной полости (полого или паренхиматозного), множественным — одновременное повреждение 2 и более органов в одной полости, сочетанным — повреждение органов в разных полостях или совместное повреждение органов и костей скелета.

Кт и мрт диагностика травмы живота у детей

  • Поражение органов включает почки (33% случаев), селезенку (24%), поджелудочную железу (23%) и печень (10%).
  • Тупая травма живота редко встречается у детей
  • Эти органы не защищены в связи с их поверхностным расположением и отсутствием жировой ткани
  • Органы с высоким содержанием жидкости менее легко сдавливаются
  • Двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа при травме сдавливаются позвоночником
  • Селезенка подвергает­ся наружному сдавлению, передающемуся эластичными ребрами
  • Мно­жественные повреждения определяются в 18% случаев. Механизм повреждения и типичные повреждения органов:

–   Автомобильная катастрофа: позвоночник, почки, забрюшинное про­странство, селезенка.

–  Травма при перебегании перед транспортным средством: кишечник, мочевой пузырь.

–   Падение с велосипеда, удар в живот (драка): поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, печень.

–   Падение на верхние отделы живота: печень, селезенка, двенадцати­перстная кишка.

–   Падение на левый бок: селезенка, печень.

Что покажет УЗИ брюшной полости у ребенка с травмой

  • Свободная жидкость (кровь), анэхогенная или гипоэхогенная
  • Гемато­ма часто определяется позади мочевого пузыря, в гепаторенальной и/или спленоренальной области или в кишечнике
  • Острая гематома гиперэхо- генная, хроническая гематома гипоэхогенная
  • Чувствительность при по­вреждении селезенки – 90%
  • Контузия и разрыв вызывают увеличение органа
  • Разрыв или внутрипаренхиматозная гематома определяются как негомогенность паренхимы или линейные структуры
  • Патология поверх­ности органов
  • Подвижность органов при дыхании ограничена или от­сутствует
  • Субкапсулярная гематома может определяться в печени или селезенке Периренальная гематома
  • Сгустки крови в почечной лоханке .        и мочевом пузыре
  • Забрюшинная гематома
  • Уринома может возникать при повреждении почечной лоханки или мочеточника.

Разрыв поджелудочной железы. УЗИ. Разрыв паренхимы (стрелка) тела подже лудочной железы.

Читайте также:  Варикозное расширение вен кишечника симптомы и лечение

Для чего проводят УЗИ живота с ЦДК

  • Визуализация артериальных и венозных сосудистых структур для исклю­чения повреждения сосудов, таких как отрыв ножки почки
  • Исключение дефектов внутрипаренхиматозной перфузии.

Что покажут снимки КТ брюшной полости при травме у ребенка

  • Показано при наличии любых сомнений и различий между данными УЗИ и клиническими признаками
  • Особенно показана при множественнойтравме или краниоцеребральной травме
  • Обычной односрезовой КТ может быть достаточно; исключение – повреждения почечной лоханки, мочеточника или мочевого пузыря
  • Неконтрастная КТ непригодна
  • КТ может быть полезна для лучшей визуализации распространенности по­вреждений и сопутствующих мышечно-скелетных повреждений.

Разрыв печени. Контрастная КТ верхних отделов брюшной полости. Внутри- паренхиматозное повреждение левой доли печени (стрелка) с сопутствующей гематомой. Паренхиматозный разрыв распространяется на поверхность печени.

Что покажет рентген брюшной полости при тупой травме у малыша

  • Исключение перфорации кишечника (если не проводится КТ) и визуали­зация свободной жидкости.
Кт и мрт диагностика травмы живота у детей

Клинические проявления

Типичные симптомы:

  • Травма в анамнезе
  • Определяются признаки наружного повреждения, такие как признаки контузии
  • Боль в животе
  • Возможен бессимптомный интервал с признаками шока
  • Защитное напряжение мышц.

 Тактика лечения 

  • Консервативное лечение и или хирургическое вмешательство (8-15%) может требоваться в зависимости от распространенности повреждения и наличия специфических признаков
  • Лечение должно быть направлено на сохранение органов.

 Течение и прогноз 

  • Легальность при тупой травме живота 5-30%.

 Осложнения 

  • Билома
  • Уринома
  • Псевдокисты поджелудочной железы
  • Желчный пе­ритонит
  • Запоздалый разрыв селезенки
  • Острый панкреатит (травма – наиболее частая причина его развития у детей)
  • Синдром постспленэктоммчесшго инфекционного иммунодефицита (летальность 50%).

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с тупой травмой живота у детей

Свободная  жидкость в брюшной полости вследствие других   причин

– гастроэнтерит;

– небольшое количество свободной жидкости в дупласовом пространстве может встречаться в норме у девочек

– сердечная недостаточность.

Советы и ошибки 

  • Отсутствие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ не являет­ся причиной для успокоения, так как свободная жидкость отсутствует при повреждении органов в 37% случаев
  • Расположение свободной жидкости может зависеть от положения пациента (при положении пациента на правом боку при разрыве селезенки свободная жидкость может скапливаться с пра­вой стороны)
  • Для предупреждения пропущенного отсроченного разрыва селезенки необходимо проведение повторного УЗИ через 24 ч после трав­мы
  • УЗИ забрюшинного пространства затруднено при избыточном скопле­нии газа в кишечнике.

Исследование селезенки у детей

В медицинской практике ультразвук для оценки селезенки у детей применяют довольно редко, как отдельное исследование.

Обычно селезенку обследуют, когда проводят УЗИ полости живота, при исследовании ЖВП и печени, когда обследуют поджелудочную железу. Поэтому основания для проведения УЗИ схожи с показаниями для УЗИ брюшной полости, и детей к нему готовят так же.

Исследование селезенки у детей

УЗИ селезенки проводят прицельно, когда наблюдают в динамике за локальными изменениями — например, контролируют состояние кисты в селезенке, которая была диагностирована ранее, определяют динамику репарации селезенки после перенесенной операции, полученной травмы, оценивают заболевания в динамике и его септические очаги.

Проводя УЗИ, оценивают состояние органа, его параметры, ткани и реактивные изменения в них, кальцификаты в структуре тканей, либо синдром гипоэхогенных включений, наличие различных кист и других образований.

Методы диагностики повреждения органов брюшной полости

Клиническая симптоматика не всегда помогает своевременно распознать повреждения органов брюшной полости. Иногда возникает необходимость в дополнительных исследованиях (лабораторные, рентгенологические, инструментальные и др.).

Использование дополнительных методов обследования, особенно инструментальных, в 3 раза сокращает количество пробных лапаротомий и диагностических ошибок при травме живота.

Лабораторные методы

Лабораторные методы исследования приобретают особое значение при подозрении на внутрибрюшное кровотечение.

Уменьшение числа эритроцитов, снижение гемоглобина и гематокрита, объема циркулирующей крови (ОЦК), выявляемые вскоре или спустя некоторое время (8—12 часов и более) от момента травмы, являются важными диагностическими признаками.

Рентгенологические методы

Рентгенологические методы исследования позволяют не только установить характер и степень повреждения органов брюшной полости, но и дают возможность выбрать рациональные лечебные мероприятия. Экстренное рентгенологическое исследование в зависимости от состояния больного может быть произведено как в рентгеновском кабинете, так и в реанимационном или операционном отделениях. Оно начинается с обзорной рентгенографии и рентгеноскопии органов грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении. При тяжелой травме больных обследуют на трохоскопе и в полувертикальном положении.

Читайте также:  Киста шишковидной железы головного мозга у ребенка

Вульнерография

При сложных ранах, особенно пограничных с животом, не всегда удается определить проникающий характер, поэтому в этих случаях показана вульнерография.

Вульнерография нами выполнена у 15 больных с ранениями живота по методике W. P. Cornell. Раны исследуются непосредственно на операционном столе.

После обработки кожи вводят катетер, который стараются покарать соответственно размеру раны. Катетер фиксируют в раневом канале с помощью кисетного шва. Затем через этот катетер вводят от 60 до 100 мл уротраста или другого контрастного вещества, предварительно разведенного до 30% концентрации 0,5% раствором новокаина. При этом стремяться заполнить весь раневой канал. Снимки делают сразу же после введения контрастного вещества — в прямой, боковой и по возможности в краеобразующей по отношению к направлению раневого канала проекции.

Радионуклидные методы

Одним из достижений последнего времени является использование в клинической практике при закрытых повреждениях живота радионуклидных методов исследования.

Впервые радионуклидное сканирование органов брюшной полости при закрытой травме живота было применено в 1951г. Большой опыт, накопленный за последние годы, свидетельствует об информативности этого метода исследования в основном при повреждениях паренхиматозных органов.

В 1978г. обследовали 118 больных и пришли к выводу, что сканирование позволяет избежать ненужных операций по поводу предполагаемых разрывов селезенки у большей части больных, но при этом отмечают ложноотрицательные результаты в 2% случаев и ложноположительные — в 8%.

Ультразвуковое исследование

Из новых бескровных методов диагностики в настоящее время применяют ультразвук. Ученые в 1977г. с помощью ультразвука исследовали на отечественном портативном ультразвуковом приборе «Эхоскоп» УДА-871 85 больных с закрытой травмой живота для выявления внутрибрюшного кровотечения. Метод ультразвуковой диагностики кровотечений считается безвредным и простым, позволяющим, своевременно обнаружить внутрибрюшное кровотечение! В основе метода ультразвуковой диагностики лежит разобщение отражения ультразвукового сигнала от париетальной и висцеральной брюшины в боковых отделах живота. В норме париетальная и висцеральная брюшина только соприкасается между собой, а при скоплении крови или жидкости в брюшной полости происходит их разобщение.

Лапароцентез

Поиск объективных методов точной и быстрой диагностики повреждений органов брюшной полости привел к применению инструментальных методов диагностики, наиболее точными из которых в настоящее время являются лапароцентез и лапароскопия.

Наибольшее распространение для выявления в брюшном полости свободной крови и патологического содержимого получил лапароцентез — диагностический прокол передней стенки живота.

Лапароцентез имеет почти вековую историю. Первые попытки пунктирования брюшной полости осуществили в 1880 г.: прокололи стенку живота троакаром при подозрении на перфоративную язву желудка.

При закрытой травме живота лапароцентез с диагностической целью впервые осуществил J. Dixon в 1887 г., что позволило установить разрыв желчного пузыря. В 1889 г. G.F. Emery методом лапароцентеза диагноcтировал травматический разрыв общего желчного протока.

← Клиника и диагностика травм живота | ↑ Травмы и повреждения | Сочетанная травма живота и других областей тела →

Набор инструментов для плевральной пункции

Для выполнения любой медицинской манипуляции используется набор специализированных инструментов. Для плевральной пункции с целью установления причины или устранения одышки, лихорадки, кашля необходимо применить следующие приспособления:

  1. стерильные шарики из ваты;
  2. зажим и пинцет для удерживания тканей;
  3. 10 или 20 и 60 миллилитровый шприц;
  4. игла 2,0-90 мм для аспирации содержимого;
  5. стерильные марлевые салфетки;
  6. бактерицидные пластыри;
  7. емкость для сбора исследуемого материала (пробирка).

В случае необходимости дальнейшего дренирования (очистки) плевральной полости дополнительно потребуется специальная емкость (2 л) с антивозвратным механизмом (клапаном).

Дренирование плевральной полости по Бюлау

Дренирование плевральной полости по Бюлау — это способ ее очищения от патологического содержимого путем создания постоянного оттока по принципу сообщающихся сосудов. Показаниями к установке дренажа считаются пневмоторакс, когда никакие другие методы не принесли положительного эффекта, напряженный пневмоторакс, гнойное воспаление плевры после перенесенной травмы.

Точку введения дренажа смазывают йодом, при скоплении газа прокол лежит во 2-3 межреберье по средней ключичной линии, а при наличии жидкого содержимого его производят по задней подмышечной линии в 5-6 межреберном промежутке. Для получения разреза до полутора сантиметров в длину кожу рассекают скальпелем, а сквозь полученное отверстие вводят троакар.

В случае, когда нет возможности использовать троакар, вместо него берется зажим, с помощью которого раздвигают межреберные мышцы и вводят в отверстие резиновую дренажную трубку. Для исключения движения и выскальзывания дренажа, его фиксируют к коже шелковыми нитями. Периферическая часть дренажа опускается в емкость с фурацилином.

Чтобы обеспечить отток жидкости и, в то же время, не допустить попадания воздуха в полость плевры, на дистальный конец трубки надевается резиновый клапан, который можно изготовить из фрагмента хирургической перчатки. Действуя по принципу сообщающихся сосудов, дренажная система помогает удалить кровь, гной и другой выпот.

Дренирование плевральной полости по Бюлау

В конце дренирования на рану накладывается стерильный лейкопластырь, и больной отправляется в палату под наблюдение. Описанная техника дренирования получила название пассивной аспирации по Бюлау, который в свое время предложил использовать троакар для помещения трубки внутрь грудной полости.

Когда из плевральной полости эвакуирован жидкий выпот, врач измеряет его объем и соотносит с данными рентгенографии или УЗИ до манипуляции. Поскольку пункция может осложниться попаданием воздуха в полость плевры при нарушении техники процедуры, то после нее проводят контрольное рентгенологическое исследование, позволяющее исключить неблагоприятные последствия. Возникновение кашля после пункции не всегда служит признаком пневмоторакса, а может говорить о расправлении легкого, которое уже ничем не сдавлено.

При проколе грудной стенки важно соблюдать точный алгоритм действий, так как с виду простая операция при нарушении техники может обернуться серьезными осложнениями. Наиболее опасными из них являются кровотечения и травмы легкого, которые могут повлечь напряженный пневмоторакс, требующий немедленного устранения ввиду риска для жизни.

Люмбальная пункция

Пункция спинномозговой жидкости была описана Квинке около 100 лет тому назад. Анализ ликвора, который получают по результатам исследований, позволяет правильно выявить заболевания, установить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Этот метод предоставляет незаменимую информацию в диагностике нарушений нервной системы, наличия инфекций и множества системных заболеваний.

Что это такое? ↑

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция представляет процедуру, при которой извлекается спинномозговая жидкость с помощью специальной иглы.

Жидкость (ликвор) используется для исследования на предмет содержания глюкозы, определенных клеток, белков и других компонентов.

Часто ее исследуют для выявления возможных инфекций.

Пункция спинномозговая является частью большинства диагностических исследований болезней позвоночника.

Показания ↑

При менингите

Люмбальная пункция

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция. 

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

По результатам обследования определяется внутричерепное давление, объем клеток нейтрофилов, наличие бактерий (гемофильных палочек, менингококка, пневмококка).

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

При инсульте

Люмбальная пункция

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.