Первичный склерозирующий холангит диагностика и лечение

Дорогие читатели, желчные протоки (желчные пути) выполняют одну важную функцию — они проводят желчь до кишечника, которая играет ключевую роль в пищеварении.

Фармакология и гепатиты

| admin2|

После введения контрастного вещества в желчное русло (преимущественно 35 % водный раствор любых отечественных или иностранных красителей) на рент­генограммах, производимых через 2-3 мин, контрастируется система желчных путей, начиная от общего желчного и общего печеночного протоков, включая сегментарные разветвления печеночных протоков, вплоть до ветвей и желчных ходов четвертого и пято­го порядка.

Общий желчный проток имеет ширину 0,6 — 0,8 см, ровные, четкие контуры и идет справа налево и сверху вниз, образуя легкий 5-образный изгиб. Длина протока колеблется от 5 до 10 см, в среднем 6 — 7 см.

В дистальной части общий желчный проток образует изгиб, обращенный выпуклостью книзу.

При сокра­щении сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы этот последний может не прослеживаться, а при рас­слаблении он представлен в виде конусообразного су­жения длиной 1,5 см и шириной от 0,1 до 0,2 см.

Для выявления особенностей анатомического стро­ения дистального конца общего желчного протока при заболеваниях поджелудочной железы необходимо строго дифференцировать природу обнаруженных из­менений.

Изучение манометрических показателей произво­дят одновременно с холангиографией путем перфузии контрастного вещества в желчные пути, что позволяет взаимно контролировать показатели давления и дан­ные рентгенологического исследования.

После интубации желчных путей систему протоков заполняют 25 % водным раствором контрастного ве­щества и затем последовательно измеряют исходное давление, давление наполнения, давление прохожде­ния и остаточное давление цод контролем холангиографии.

Исходное давление равно 0 — 20 мм Эвакуа­ция жидкости при наполнении желчного пузыря начи­нается обычно при давлении 180 — 200 мм , когда раскрывается сфинктер Люткенса.

Эвакуация жидкости из гепатикохоледоха происходит при давле­нии 120—150 мм (давление прохождения). После этого начинается постепенное падение давле­ния, и оно стабилизируется на уровне 70—120 мм

(остаточное давление).

Манометрическое исследование в конечном счете может дать следующую информацию:

?   При закупорке шейки желчного пузыря (кам­нем,. перегибом, рубцом, спайкой) или при полной об­литерации пузырного протока (как результата воспа­лительного процесса) манометрия выявляет его бло­каду.

Исходное давление в пузыре будет высоким, а после введения жидкости оно повышается без после­дующего снижения, так как сфинктер Люткенса не раскрывается. Введенное в пузырь контрастное ве­щество не поступает в протоки.

Благодаря манометрии выявляется ряд заболеваний шейки желчного пу­зыря.

?   При затруднении оттока желчи в двенадцати­перстную кишку из-за ущемившегося в БСД камня или из-за рубцового стеноза протока, либо сдавления его опухолью манометрия выявляет блокаду желчных протоков. В этом случае повышается исходное давле­ние, давление прохождения и остаточное давление.

Читайте также:  COVID-19 и донорство крови

При полной блокаде и при повторных изменениях давление растет лестничнообразно (симптом «эшело­нирования» по Виноградову). Давление в общем желчном протоке увеличивается до 400 мм и не снижается. Введенное в протоки контрастное веще­ство не поступает в двенадцатиперстную кишку.

? При наличии частичного стеноза в области БСД (склерозирующие оддиты, стенозирующие папилли­ты) давление в гепатикохоледохе повышается.

Сопутствующие литиазу желчного пузыря, и осо­бенно холедохолитиазу, папиллиты, не распознанные на операции, являются, по мнению большинства хи­рургов, самой частой причиной неудовлетворитель­ных результатов после холецистэктомии.

Манометрия желчных протоков выявляет у каждо­го четвертого больного холециститом и у каждого вто­рого больного холедохолитиазом наличие папиллита и стеноза БСД.

Одной из сложных методик, дающей представле­ние о характере изменений главного панкреатического протока при различных состояниях поджелудочной железы, является панкреатография как часть опера­ционной холангиографии или как самостоятельное ис­следование.

Различают введение контрастного вещества путем пункции главного панкреатического протока, ретро­градную панкреатографию через вскрытый общий желчный проток (или путем его катетеризации) и антеградную панкреатографию при резекции хвоста поджелудочной железы. Все методики достаточно получения хорошей панкреатограммы необхо­дим большой личный опыт.

Рентгенограммы следует производить с максималь­но короткой выдержкой, так как пульсация аорты, как правило, приводит к нерезкости изображения протока.

В ряде случаев панкреатография не удается потому, что вход в главный панкреатический проток сужен либо деформирован рубцовой тканью.

При ре­зекции хвоста поджелудочной железы может встре­титься рассыпной тип главного протока, и ввести ка­нюлю в мелкую ветвь последнего очень нелегко.

Для панкреатографии следует применять только водорастворимые йодсодержащие вещества, так как масляные растворы приводят к острому панкреатиту.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

Эндоскопическое стентирование желчных протоков

Желчные протоки — это каналы, с помощью которых производится выведение желчи из организма. Это обеспечивается секреторным давлением печени.

Нарушения их работы сказывается на работе всего организма и требует незамедлительного лечения, так как осложнения могут спровоцировать опасные последствия.

Одним из наиболее безопасных инвазивный методов лечения является эндоскопическое стентирование.

Стентирование происходит таким образом.

Что такое стентирование?

Стентирование желчных протоков — метод хирургического вмешательства, что заключается в том, что в просвет желчных протоков вводят особый инструмент — стент.

Это позволяет восстановить нормальную проходимость в протоке.

 Необходимость в операции возникает в том случае, если в желчном протоке происходит закупорка, отчего просвет становится уже и выведение жидкости из организма затрудняется или становится невозможным.

Стент — инструмент для проведения эндоскопической процедуры, что выглядит, как пластмассовая или металлическая трубочка. Он имеет особое строение, которое дает возможность удерживать проходимость протока под давлением какого-либо образования.

Преимущества операции

Плюсами проведения такого вида хирургических операций является то, что:

  • они высокоэффективные;
  • осложнения после процедуры является редкостью;
  • восстановительный период проходит быстро и безболезненно в сравнении с традиционной хирургией;
  • желчный проток не удаляется, его функции восстанавливаются.

Показания и противопоказания к операции

Одно из противопоказаний для операции – киста в поджелудочной.

Читайте также:  Операция по удалению селезенки: особенности вмешательства

Пациенту рекомендуют процедуру эндоскопического стентирования желчного протока при наличии следующих заболеваний:

  • постхолецистэктомического синдрома;
  • метастазах в печеночной дуоденальной связке;
  • раке фатерова сосочка;
  • новообразованиях в двенадцатиперстной кишке;
  • хроническом панкреатите;
  • образованиях во внепеченочных желчных протоках;
  • кистах в поджелудочной железе;
  • синдроме Мириззи вне зависимости от того, в какой стадии заболевание (ремиссия или приступ);
  • холедохолитиазе;
  • нарушениях строения мочевыводящего пути, как следствия оперативного вмешательства в органах, что расположены в брюшной полости.

Эти заболевания приводят к нарушениям оттока желчи из организма, отчего возникает такое явление, как механическая желтуха, что преимущественно и является главным симптомом, который указывает на заболевания, связанные с пузырем. Эндоскопическое стентирование на желчные протоки не проводят при таких болезнях:

  • непроходимость кишечника;
  • новообразования, что кровоточат;
  • проток сужается так сильно, что нельзя продвинуть инструмент;
  • наличие большого количества спаек в кишечнике, при этом формируются стриктуры;
  • трудности эзофагогастродуоденоскопического метода оперативного вмешательства (делают чрезкожную процедуру).

Как проводится?

Перед проведением операции надо пройти ряд обследований, в т.ч. КТ и МРТ.

Для подготовки к стентированию назначают пройти полное обследование, которое включает:

  • анализы крови (общий, биохимия);
  • коагулограмма;
  • ультразвуковая диагностика;
  • КТ;
  • МРТ.

Тщательная диагностика помогает определить, какой именно стент нужно использовать

Эндоскопическая операция проводится под общим наркозом. Используя ФГДС, врач смотрит нужную область. В организм вводится контраст, чтоб при помощи рентгена можно было контролировать движение стента.

 Инструмент проводят в сложенном виде, и только когда он достигает нужного места, хирург его расправляет медленно. Расправление начинается с дистальной части. Полное освобождение вспомогательного устройства происходит через сутки.

Правильное размещение обеспечивает адекватный дренаж жидкости.

Если закупорок несколько, ставится много стентов. Бывают случаи, когда до установки вспомогательного устройства делают баллонную дилатацию закупорки. Таким образом, эндоскопические процедуры проходят более легко. Со стентированием хирург справляется максимум за час. Длительность процедуры зависит от того, где именно произошел стеноз.

Возможные осложнения

Стентирование желчных протоков является неопасной операцией и редко вызывает осложнения, но иногда они случаются. Возможные негативные последствия операции таковы:

  • развитие панкреатита;
  • воспаление в желчном пузыре (холецистит);
  • закупорка стента;
  • нарушение целостности стенки в желчном протоке;
  • развитие гнойного холангита;
  • смещение вспомогательного устройства;
  • кровотечение;
  • нарушение целостности двенадцатиперстной кишки во время оперативного вмешательства.

Летальный исход от эндоскопического стентирования составляет 2%.

Каковы результаты дренирования и стентирования желчных протоков при раке?

Главным результатом дренирования и стентирования желчных протоков является снижение уровня билирубина, что не только спасает пациента от неминуемой гибели от гипербилирубинемии, но создает предпосылки для возврата к активному лечению основного заболевания – хирургической операции, химиоэмболизации, радиочастотной аблации или системной химиотерапии.

В Европейской онкологической клинике активно применяется современная тактика одномоментного стентирования, которая позволяет в ряде случаев сократить период ношения наружного дренажа до 1-2 дней, а подчас и избежать его вовсе.

Запись на консультацию круглосуточно +7+7+78

Инфекционные осложнения

К развитию инфекционных осложнений предрасполагают следующие факторы:

  1. Длительная желтуха.
  2. Повышенное давление внутри протоков, которое приводит к холангио-венозному рефлюксу и попаданию бактериальных токсинов в кровоток.
  3. Нарушение микрофлоры. Если нарушается отток желчи в 12-перстную кишку, изменяется состав ее бактериальной флоры, начинают активно размножаться анаэробы.
  4. Увеличение проницаемости стенки кишечника.
  5. Нарушение иммунных механизмов.
Читайте также:  В чём разница между наркозом и медикаментозным сном

У многих больных (20–50%) при холестазе желчь инфицирована на дооперационном этапе, и при проведении стентирования процесс начинает распространяться. Вероятность развития тяжелых септических осложнений определяется продолжительностью желтухи. Чем дольше существует стаз, тем выше риски. Поэтому абсолютно всем пациентам, идущим на операцию, показан прием антибиотиков.

Техника стентирования желчных путей

Билиарное стентирование – паллиативное хирургическое вмешательство. Операция направлена на устранение сужения и улучшения тока желчи путём установки стента на уровне патологического сужения. Использование этого метода позволяет избежать рассечения большого сосочка 12-ти перстной кишки и устранить сужение на любом уровне прохождения желчных протоков.

Билиарные стенты в последующем не требуют дополнительного обслуживания и редко напоминают о себе. В случаях рецидива рака пациент может ощущать негативные проявления в области стентирования. После установки билиарного стента пассаж желчи восстанавливается быстро, без потерь содержащихся в ней важных веществ. Это значительно улучшает функционирование кишечника.

Стентирование желчных протоков выполняют под двойным контролем с помощью эндоскопии и рентген-наблюдений. Под ультразвуковым контролем пунктируют желчные протоки для обеспечения безопасного прохождения иглы. Затем расширяют место оперативного доступа, устанавливают холангиостому, проводят санацию желчевыводящих путей.

Через непоражённую часть протоков проводят катетер к месту сужения. Устанавливают трубку из синтетического материала, которая расширяет просвет желчных протоков, фиксирует его, облегчает введение катетера и установку импланта. Для увеличения просвета желчных путей используют баллонную дилатацию, устанавливают стент. При необходимости выполняют повторную баллонную дилатацию. При необходимости устанавливают страховочную холангиостому.

Клинические проявления

Продолжительное время симптомы первичного склерозирующего холангита отсутствуют. На начальной стадии болезнь можно заподозрить только по отклонениям в биохимии крови (выявляется повышенная активность ферментных веществ).

При дисфункции печени и появлении рубцов в области желчных каналов появляются симптомы – болевые ощущения в эпигастральной области, зуд, пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Увеличивается температура тела (как правило, до 37-37,5 градусов), больной жалуется на постоянную слабость, ухудшение аппетита и снижение массы тела.

На фоне хронического нарушения отхождения желчи проявляется стеаторея (в фекалиях возрастает количество жировых включений), наблюдается дефицит жирорастворимых витаминов (ретинол, токоферол, витамин К).

При продолжительном застое развивается вторичный цирроз печени, являющийся следствием портальной гипертензии, жидкости в брюшной полости (асцит), внутренних кровотечений. В желчных протоках могут формироваться конкременты, что усугубляет клинику.

Примерно 80% пациентов при ПСХ всегда жалуются на сильный зуд кожного покрова, нарастающую слабость и пожелтение кожи. Развернутая клиника может включать в себя увеличение печени, резкое похудение, плоские ксантомы век (редко).