Когда необходимо оперативное вмешательство при панкреатите?

Панкреатит острой и хронической формы чаще всего лечится, и купируются при помощи консервативной терапии. Однако бывают ситуации, когда без хирургического вмешательства избавиться от болезни и последствий ее развития практически невозможно. Операция при панкреатите является крайней и радикальной мерой, к которой необходимо правильно подготовиться.

Панкреатит: хирургическая история болезни

Стандартный подход к лечению этой болезни подразумевает консервативную тактику, которая обычно оказывается весьма эффективной. Однако у 15-20% больных острым панкреатитом могут наблюдаться признаки гнойно-деструктивной патологии в поджелудочной железе, что показывает на необходимость хирургического вмешательства. Обычно эти признаки проявляются на 7-14 день после обострения заболевания.

Диагностические признаки гнойного панкреатита:

  • ухудшение общего состояния пациента, сохранение или усиление лихорадки;
  • при пальпации обнаруживается плотный инфильтрат в парапанкреатической области;
  • сдвиг влево в лейкоцитарной формуле;
  • гипергликемия;
  • на рентгене — полости с содержанием газа;
  • на УЗИ — полости с содержанием жидкости.

Показания к операции при панкреатите

Исходя из истории болезни, проводится ревизия всей парапанкреатической области и максимальной санации — дренирование всех гнойников. При необходимости, возможно проведение ограниченной некросеквестрэктомии. В случае нарушения подачи желчи в 12-типерстную кишку, история болезни показывает необходимость, непосредственно во время операции, определиться с целесообразностью проведения холецистостомии. При этом радикальных хирургических вмешательств лучше всего избежать вследствие тяжелого общего состояния пациента, оперативное лечение ЖКБ и других заболеваний желчного пузыря лучше всего отложить на потом. Не следует стремиться к однократному вскрытию всех гнойников поджелудочной железы из-за опасности возникновения обильных кровотечений.

У большинства больных отмечается постепенное созревание гнойных полостей в забрюшинном пространстве, что может потребовать бурсостомии, плановой санации области поджелудочной железы в динамике. Остается спорным вопрос об ушивании наглухо брюшной полости с фиксированием бурсостомы. Послеоперационное история болезни пациента предусматривает регулярное промывание забрюшинного пространства. При необходимости через 1-2 суток производится повторная плановая санация очагов нагноения. Обширное гнойное поражение в тяжелых случаях может потребовать до 8-10 повторных плановых хирургических вмешательств данного типа. Дренирование около панкреатической клетчатки производят через поясничную область.

Летальность при остром гнойном панкреатите составляет около 9-10%. Обычная консервативная тактика в большинстве случаев оказывается достаточно эффективной. Операция требуется в 15-20%. Почти в 50% случаев острая форма болезни перерождается в хроническую.

Возможные трудности

Проведения радикальной терапии может осложниться следующими факторами:

  1. Из-за хрупкости и слабости тканей железы возможны сильные кровотечения во время операции и после нее.
  2. Поджелудочная железа расположена близко к другим жизненно важным органам, что создает высокий риск их повреждений.
  3. В некоторых случаях требуется полное удаление органа, если поражение тканей слишком серьезное. Однако восстановить его без помощи донорского органа невозможно.
  4. Выброс фермента при удалении части органа может повредить его изнутри и спровоцировать необратимые деструктивные процессы.

Таким образом, хирургическое лечение сопряжено с большими рисками осложнений, в том числе и во время реабилитационного периода.

Причины осложнений острого панкреатита

Развитию деструктивного воспаления и вытекающих из этого последствий способствуют:

  • позднее обращение к гастроэнтерологу;
  • самолечение;
  • игнорирование симптомов;
  • асоциальный образ жизни (наркомания, алкоголизм);
  • несоблюдение диеты во время лечения;
  • использование лекарств в неправильной дозировке;
  • несоблюдение кратности приема медикаментов;
  • ошибочное использование ферментов в острую стадию заболевания.

Каждое осложнение имеет свой механизм развития. Гиповолемический шок возникает вследствие потери жидкости при многократной рвоте и диарее. Плазма в данном случае накапливается в просвете кишечника или в брюшной полости, тогда как ее объем в сосудах уменьшается. Реже причиной шока является кровотечение.

Причиной перехода заболевания в хроническую форму является массивная гибель железистых клеток. Это приводит к секреторной недостаточности органа.

Методики диагностирования острого деструктивного панкреатита у пациента

Важно! Для того чтобы лечение было максимально эффективным, необходимо оперативно и точно поставить диагноз.

При проведении диагностики заболевания особое внимание следует обращать на пациентов, которые имеют функциональные нарушения в работе поджелудочной.

При первых подозрениях на панкреатит пациента следует немедленно госпитализировать.

Внимание! Сложность заболевания заключается в том, что нарушения, возникающие в организме, способны очень быстро спровоцировать развитие коматозного состояния и других опасных для организма состояний.

Для выявления патологических изменений применяется ультразвуковое обследование пациента, которое позволяет выявить:

Методики диагностирования острого деструктивного панкреатита у пациента
  • наличие отека поджелудочной;
  • прогрессирование некротических процессов;
  • неравномерность структуры тканей органа.

УЗИ брюшной полости позволяет выявить изменения в тканях поджелудочной

Помимо УЗИ применяются компьютерная томография и цилиакография.

Наиболее информативным методом обследования является лапароскопия. Применение этого метода позволяет провести дифференциацию диагноза, отличить панкреонекроз от холецистита, прободной язвы и некоторых других острых состояний организма, связанных с нарушениями в работе органов брюшной полости.

Как называются такие операции

Применяются различные методики восстановления оттока панкреатической секреции и удаления некротических тканей, воспалительного экссудата и остановки внутрибрюшного кровотечения:

  • Лапаротомия и некрэктомия. Это полостные операции. Вскрывается забрюшинное пространство, аспирируется гной и удаляются некротизированные ткани, по возможности сохраняются жизнеспособные ткани органа.
  • Закрытый лаваж в сочетании с кардинальной некрэктомией.
  • Эндоскопическое дренирование. Существует много вариантов дренирования и удаления некротизированной ткани, одна из которых включает в себя интраоперационное расширение чрезкожного дренажного канала, выполненного под контролем КТ.
  • Пункция – однократное введение специального раствора в некротизированный очаг органа. Этот метод возможен только при стерильном некрозе, без воспалительного процесса в органе.
  • Резекция и пересадка. Резекция представляет собой частичное удаление пораженного органа. Железа обладает высокой антигенностью, что осложняет ее приживаемость при пересадке. Зачастую пересаженный орган отторгается на 5-6-ой день после операции.

Подготовка к оперированию

Независимо от вида панкреатита, будь он паренхиматозным, билиарным, алкогольным, калькулезным и так далее, главным мероприятием в рамках подготовки является абсолютное голодание, что, к сожалению, служит помощью для обострения недуга. Какие операции делают при панкреатите, рассмотрим далее.

Читайте также:  Пенетрация язвы в поджелудочную железу лечение

Отсутствие продуктов питания в органах пищеварительной системы значительно уменьшает вероятность наступления послеоперационных осложнений. Непосредственно в день проведения операции больному нельзя есть, ему делают очистительную клизму, после чего выполняют премедикацию. Последняя процедура подразумевает ввод лекарственных препаратов, помогающих больному облегчить вхождение в состояние наркоза. Такие препараты полностью подавляют страх перед осуществлением медицинских манипуляций, способствуя уменьшению секреции железы и предупреждая развитие аллергических реакций. В этих целях используются различные медикаментозные средства, начиная от транквилизаторов и антигистаминных инъекций, заканчивая холинолитиками и нейролептиками.

Подготовка к оперированию

Ниже представлены техники операции при остром панкреатите.

Лечение

Цели лечения

Устранение симптомов, максимальное сохранение целостности поджелудочной железы, профилактика и терапия инфекционных осложнений. При тяжелом панкреатите — дополнительно интенсивная терапия поражений других органов, контроль и поддержание жизненных функций организма.

Образ жизни и вспомогательные средства

Для прекращения стимуляции выработки поджелудочной железой ферментного сока при остром панкреатите рекомендуется строгий голод как минимум в течение 5 суток. Пациентам с панкреатитом обязательно назначается постельный режим.

Лекарства

  • Борьба с нарушениями водного и минерального обмена, а также интоксикацией — внутривенные вливания растворов. Наравне с этим также применяются мочегонные препараты. Такая методика лечения называется “форсированный диурез”, она помогает быстро вывести токсические продукты из организма.
  • Обезболивающие и спазмолитические препараты применяются для устранения болевого синдрома. Так как боль при панкреатите может быть очень сильной, эти препараты не всегда помогают достаточно ее купировать. В таких случаях используются эпидуральные блокады — введение анестетика в пространство между позвоночником и оболочкой спинного мозга. При эпидуральной блокаде исчезает только болевая чувствительность ниже места введения анестетика.
  • В российской медицинской практике для подавления выработки в поджелудочной железе ферментов используют препарат октреотид, однако в большинстве американских и европейских рекомендаций его применение не рекомендовано, так как не доказало свою эффективность.
  • При сильном дефиците белка пациенту могут потребоваться переливания свежезамороженной плазмы или препаратов альбумина.
  • Антибактериальные препараты назначаются только при развитии некроза (участков омертвения) поджелудочной железы или инфекционных осложнений.
  • При необходимости назначается внутривенное введение питательных веществ — парентеральное питание.

Процедуры

  • Установка желудочного зонда (тонкой трубки) и удаление через него содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки для создания функционального покоя поджелудочной железы (с той же целью, что и назначение голода). В условиях операционной хирург может установить зонд на уровне тонкой кишки, тогда его можно использовать для питания в ранние сроки течения панкреатита, так как пища в этом случае не будет стимулировать поджелудочную железу.

  • При тяжелом панкреатите может возникнуть потребность в проведении так называемых экстракорпоральных (то есть вне тела человека) методов очистки крови — плазмафереза или гемофильтрации. При этих процедурах токсические соединения из крови удаляются путем перегона ее через специальные фильтрующие аппараты, а очищенная кровь возвращается в кровоток.

Хирургические операции

В лечении панкреатита используются как малоинвазивные технологии (лапароскопия, чрескожное дренирование под контролем УЗИ), так и традиционные открытые операции. Выбор тактики хирургического лечения зависит от наличия инфекционных осложнений, признаков распространения инфекции в брюшной полости и других особенностей течения заболевания.

  • Дренирующие операции. При панкреатите в отлогих местах живота может скапливаться жидкость, содержащая сок поджелудочной железы, кровь, воспалительное отделяемое (экссудат). Для ее удаления применяются малоинвазивные операции — лапароскопия или дренирование под контролем УЗИ. При этом под контролем камеры или датчика УЗИ в область скопления жидкости через прокол кожи устанавливается тонкая трубка — дренаж, по нему скапливающаяся жидкость выходит наружу. Дренажи устанавливают и после полостных операций, например по поводу инфекционных осложнений панкреатита.
  • Операции на поджелудочной железе. При развитии в поджелудочной железе некроза производят хирургическое удаление омертвевших участков или части железы. Таких операций может потребоваться несколько, до полной очистки брюшной полости от некротизированных тканей.
  • Операции при инфекционных осложнениях. При формировании абсцессов и кист (полостей, заполненных жидкостью), нагноившихся воспалительных инфильтратов в области поджелудочной железы производят их удаление и очистку брюшной полости. Оперативное вмешательство используется также при симптомах распространения воспаления в брюшной полости — перитонита.
Читайте также:  Операция по удалению селезенки: особенности вмешательства

При наличии камней в желчном пузыре или желчном протоке, опухолей, механически препятствующих оттоку панкреатического сока, проводятся соответствующие оперативные вмешательства.

Восстановление и улучшение качества жизни

Качество жизни пациентов, переболевших легкой формой билиарного или алкогольного панкреатита, как правило, не нарушается. При стихании симптомов заболевания пациенты осторожно возвращаются к обычному режиму питания и активности. При массивном некрозе поджелудочной железы может развиваться ферментативная недостаточность, а также сахарный диабет. Такие состояния требуют постоянной терапии и врачебного наблюдения.

Первая помощь

Изначально стоит заметить, что снимать приступ острого панкреатита самостоятельно совершенно не рекомендуется. Закончиться такое может очень плачевно. Ведь в стационаре осуществляется круглосуточный контроль врача над состоянием больного. А в некоторых случаях пациент может нуждаться в срочном оперативном вмешательстве.

Но если место нахождения человека не позволяет сразу же вызвать медицинскую помощь, следует знать, как снять приступ острого панкреатита. Но помните: стабилизировав состояние, больного следует немедленно отправить в ближайшую больницу.

Итак, первая помощь включает:

  • Обеспечение полного покоя. Следует избегать любых резких движений.
  • Необходимо строгое голодание.
  • Прием жидкости. Одноразовая доза питья — не более ¼ стакана. Употреблять воду можно через каждые полчаса.
  • Полностью исключите любые препараты, в составе которых присутствуют ферменты поджелудочной, такие как средства «Креон», «Панзинорм». Это может привести к усугублению заболевания.
  • Рекомендуется пациенту дать препарат «Но-шпа» в дозировке 0,8 мг. Можно дать средство «Дротаверин гидрохлорид».
  • При возможности неплохо сделать внутримышечно укол препарата «Папаверин» (2 мл).
  • На спину, в область железы, следует положить пузырь, наполненный льдом.
  • Человека необходимо усадить, наклонив туловище вперед.

В случае позыва к рвоте следует очистить желудок надавливанием пальцев на корень языка. Это несколько облегчит состояние. Но, к сожалению, ненадолго. Если больной точно знает, что камней в желчном пузыре у него нет, можно принять препарат «Алохол». Рекомендуется принимать по 2 таблетки сразу три раза в день. Это поможет значительно поправить состояние.