Дренирование желчного пузыря и желчных протоков

Сдавление желчевыводящих путей злокачественными новообразованиями приводит к развитию механической желтухи. У пациентов повышается уровень билирубина, развивается интоксикация. Онкологи выполняют дренирование желчных протоков при механической желтухе. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Дренирование желчных путей выполняют ведущие онкологи. Все сложные случаи заболевания обсуждают на заседании экспертного совета.

Специалисты выделяют несколько стадий ЖКБ в зависимости от клинических проявлений:

  1. Латентная стадия: протекает без выраженных жалоб, в течение первых 10-15 лет каменоносительства болезнь переходит в следующую стадию, может давать осложнения;
  2. Диспептическая стадия: заболевание сопровождается тяжестью и болью в правом подреберье, вздутием живота, болевыми ощущениями справа, тошнотой и изжогой. Симптомы усиливаются после употребления жирной и жареной пищи, алкоголя и переедания;
  3. Болевая стадия: сопровождается регулярно возникающими болевыми приступами и признаками желчной колики, которая развивается вследствие нарушения оттока желчи и прогрессирования калькулезного холецистита.

Методы дренирования желчных путей 

Онкологи предпочитают выполнять у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения наружновнутреннее или, при наличии технических возможностей, наружное дренирование желчных протоков. Оба метода достаточно эффективны при предоперационной подготовке к радикальному оперативному вмешательству или в качестве окончательного метода лечения. Их преимуществом является:

  • постоянный контроль поступления желчи;
  • возможность активного удаления из желчных протоков крови, гноя, сгустков;
  • промывание протоков асептическими растворами;
  • динамическое рентгенологическое наблюдение за нахождением дренажной трубки.

В отличие от наружновнутреннего дренирования, по наружному дренажу желчного пузыря желчь полностью поступает наружу. Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу. Для компенсации жизненно важных веществ, которые содержатся в желчи, пациенты вынуждены пить собственную желчь или медицинский персонал вводит её через назогастральный дренаж. При наружновнутреннем дренаже отдалённый конец трубки находится дальше места сужения и большая часть желчи поступает непосредственно в кишку. Сохраняется возможность контролировать проходимость и промывать дренаж, заменить внутренним транспапиллярным эндопротезом.

Внутреннее эндопротезирование желчных протоков выполняют после ликвидации желтухи. Это завершающий этап лечения неоперабельных пациентов. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии онкологи используют набор специальных инструментов: проволочные проводники, специальные пункционные иглы, бужи и катетеры.

Под местным обезболиванием с помощью иглы Шиба хирург туго заполняет контрастным веществом желчные протоки. Длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм осуществляет пункцию одного из сегментарных протоков. Затем по ней проводит проволочный проводник. Конец проводника проводят дальше сужения, по нему выполняют расширение суженного места бужами и устанавливают дренажную трубку. Её фиксируют к коже и промывают желчные протоки стерильными растворами.

Этот метод дренирования имеет недостатки: существует угроза подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы, при проведении проводника или бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться, если наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника. Для того чтобы уменьшить число осложнений, связанных с пункцией печени, онкологи используют методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера.

Информация об операции

Желчный пузырь

Желчный пузырь — это небольшой орган в форме капли, расположенный под печенью (см. рисунок 1). Его основная функция состоит в хранении желчи. Желчь — это вещество, которое вырабатывается в печени и помогает организму переваривать жиры. Желчный пузырь выделяет желчь, когда пища, особенно жирная, поступает в пищеварительный тракт. После удаления желчного пузыря эту функцию начнет выполнять печень.

Рисунок 1. Желчный пузырь

Операция по удалению желчного пузыря

Холецистэктомия — это операция по удалению желчного пузыря. Желчный пузырь можно удалить одним из двух способов — методом лапароскопии или через открытый разрез (хирургический надрез). Ваш хирург обсудит с вами наиболее подходящий для вас вариант.

Операция лапароскопии

При удалении желчного пузыря методом лапароскопии ваш хирург сделает 4 очень маленьких разреза (см. рисунок 2). Каждый из них будет примерно длиной ½ дюйма (1,27 см).

Рисунок 2. Разрезы при лапароскопической холецистэктомии

Один из разрезов выполняется в пупке или возле него. Ваш хирург введет через этот разрез инструмент, который называется лапароскоп. Лапароскоп — это тонкая трубка с видеокамерой на конце. В брюшную полость (живот) нагнетается углекислый газ, чтобы она расширилась. В результате создается пространство, позволяющее хирургу свободно видеть ваши органы и ткани. Через остальные отверстия вводятся другие инструменты для удаления желчного пузыря. Затем желчный пузырь извлекается через разрез в пупке.

Лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря занимает около 1–2 часов. В некоторых случаях пациенты в состоянии вернуться домой в день проведения операции.

Открытая операция

Примерно в 10 % случаев желчный пузырь требуется удалить через больший разрез, который выполняется сверху вниз по центру брюшной полости. Такая операция занимает около 2 часов.

Вернуться к началу

Показания

К ряду основных причин, которые приводят к операции, относятся следующие.

Желчнокаменная болезнь. Повреждает не только сам орган, а и протоки для оттока. Конкременты закупоривают их, повреждают стенки. Из-за этого может развиваться воспаление.

Может возникнуть механическая желтуха, или придётся проводить удаление желчного пузыря при билиарном панкреатите, поскольку он часто бывает как осложнение холедохолитиазе. Это заболевание характеризуется сильными коликами, чувством горечи во рту, возможна тяжесть после еды.

Также бывает бессимптомное наличие камней. Тогда удаляют полостной орган, если: конкремент больше 3 см, при наличии гемолитической анемии, высокого степени ожирения.

Если вовремя не начать медикаментозную терапию холецистита, или халатно отнести к приёму препаратов, возможны осложнения. Например, воспаление как жёлчного пузыря, так и всей брюшины за счёт перфорации стенок; как локализированные абсцессы, так и разлитый сепсис.

Полипы больше 1 см на ножке из сосудов, которая их питает.

Накопление и отложение холестерина внутри органа. Если возникла только эта патология, то возможна терапия препаратами. Но при наличии камней даже в других органах (например, почках или мочевом пузыре) — делать операцию.

Кальциноз стенок жёлчного пузыря – изнутри покрывается известняком. Такое состояние часто приводит к онкологическому заболеванию.

Может насторожить сниженный выброс жёлчи до 40% при полном отсутствии других патологий. Тогда врачи смотрят на симптомы и принимают решение о целесообразности проведения хирургического вмешательства.

Противопоказания

Показания

Удаление желчного пузыря с помощью полостной операции делается почти всем пациентам по показаниям, даже в терминальных случаях. Метод лапароскопии же имеет перечень противопоказаний.

Эта операция – плановая. Поэтому её не делают, если больного только что привезли, и срочно приступают к хирургическому вмешательству. Тут важна подготовка.

Не делается, если какие-то из жизненно важных органов или целая система находится в состоянии декомпенсации. При сахарном диабете, например. Или есть нарушение свёртывания крови, которое нельзя выявить.

Стоит детально изучить анамнез человека. Если у него были оперативные вмешательства в верхней части брюшной полости, то это может помешать выполнению этим методом.

Если в момент пребывания в больнице, есть инфекционные заболевания любых органов. Особое внимание стоить уделить грыжам больших размеров на животе, даже если в них нет воспалительного процесса.

Противопоказанием выступает синдром Мириззи. Это сдавливание почечного протока конкрементом, который находится в жёлчном пузыре или его шейке. Приводит к стягиванию и сжиманию почечной протоки.

Не проводится удаление желчного пузыря у беременных женщин, которые находятся на 1-ом или 3-ем триместре. Поскольку это наиболее чувствительные периоды для развития плода. Такое вмешательство может навредить как ребёнку, так и самой беременной.

Отдельным патологическим состоянием, которое входит в список противопоказаний, стоит выделить склероатрофический желчный пузырь.

Относительно же всех вышеперечисленных ситуаций окончательное решение принимают специалисты – хирург и анестезиолог. Они учитывают степень выраженности болезни или патологии, индивидуальные особенности каждого пациента.

Осложнения

Если стриктуры и ятрогенные повреждения не лечить своевременно, имеется вероятность развития серьезных послеоперационных осложнений, угрожающих жизни пациента.

Основными осложнениями после стриктур и хирургии считаются:

  • Механическая желтуха. Возникает в результате попадания желчи в кровь при возникновении препятствий для ее оттока в пищеварительную систему;
  • Желчный перитонит. Развивается в итоге попадания желчи в брюшную полость и возникающих на этом фоне инфекций;
  • Абсцессы брюшины, возникающие вследствие накопления желчи в свободных пространствах брюшной полости, и инфекции, проявленные на этом фоне;
  • Холангит. В желчных протоках развивается воспалительный процесс;
  • Желчные свищи. Различают внешние и внутренние формы. Желчь, попадая в полость брюшины, начинает искать пути оттока. При внешних свищах она вытекает наружу (например, через операционный разрез). При внутренних свищах печеночный секрет может попадать в кишечник или другие полые органы;
  • Цирроз и гепатит.
Читайте также:  Антибиотик для ингаляций Флуимуцил ИТ: инструкция по применению

Показания и противопоказания к проведению лапароскопии

Удаление камней в желчном пузыре лапароскопией стало золотым стандартом терапевтических процедур при желчнокаменной болезни и ряде сопутствующих патологий гепатобилиарного тракта. Основные показания к проведению малоинвазивной процедуры врачи называют:

  • хронический калькулезный холецистит — воспаление стенок желчного пузыря на фоне образования камней;
  • хронический холецистит без образований камней;
  • острый воспалительный процесс стенок желчного пузыря в первые 2-3 суток с начала патологического процесса.

Перечисленные состояния сопровождаются постоянной или периодически возникающей симптоматикой. Однако даже при бессимптомном холецистолитиазе (образовании камней, которые постепенно заполняют полость органа) показана подготовка к лапароскопии в плановом порядке.

Показания и противопоказания к проведению лапароскопии

Что касается противопоказаний, они многочисленны и разнообразны. Так, при ЖКБ (желчнокаменной болезни) лапароскопия не проводится, если:

  • на стенках органа или в непосредственной близости от них образовался абсцесс;
  • желчный пузырь расположен внутри печени (внутрипеченочная локализация);
  • желчные протоки закупорены конкрементами (камнями);
  • в желчном пузыре обнаружена злокачественная опухоль;
  • шейка желчного пузыря стенозирована (сильно сужена) рубцами;
  • желчевыводящие пути соединены с кишечником свищевыми проходами;
  • стенки желчного пузыря перфорированы;
  • камни имеют «фарфоровую» структуру.

При остром холецистите желчного пузыря лапароскопия противопоказана, если заболевание протекает дольше 3 суток. В этом случае проводят консервативную терапию медикаментами для купирования симптомов, и только потом приступают к удалению камней.

Помимо специфических проблем с гепатобилиарным трактом в число противопоказаний к проведению операции входят сопутствующие заболевания:

  • сердечно-сосудистые патологии;
  • легочные патологии;
  • нарушения свертываемости крови.
Показания и противопоказания к проведению лапароскопии

С особой осторожностью лапароскопию при желчнокаменной болезни назначают беременным женщинам. После наступления 27 недели беременности ее проведение становится невозможным. В случае обострения симптомов используют консервативные методы, чтобы замедлить прогресс заболевания на несколько месяцев до завершения беременности.

Важно! Любое хроническое заболевание, которое обострилось перед проведением лапароскопии, является противопоказанием к ее проведению.

Реабилитационный период

Период восстановления после лапароскопического удаления желчного пузыря обычно проходит быстро и легко. Полная реабилитация занимает до полугода и при соблюдении несложных правил проходит на фоне хорошего самочувствия.

Госпитализация занимает от трёх дней до недели, затем больничный лист продлевается ещё примерно на 14 дней (при отсутствии осложнений). Человек может выходить на работу и вести привычный образ жизни, но с некоторыми ограничениями:

  • соблюдайте диету;
  • спорт противопоказан в первые 30 дней, затем тренировки стоит поэтапно возобновлять, с постепенным увеличением нагрузки;
  • тяжёлый физический труд противопоказан месяц после операции;
  • 90 дней нельзя поднимать больше 3 кг, до полугода – не больше 5-ти кг.

Спустя месяц врач может назначить физиопроцедуры или санаторное лечение. Не лишним будет пропить витаминные комплексы. Например, Витрум или Мульти-Табс.

Операция по удалению желчного пузыря – это достаточно серьезное вмешательство в работу организма с целью удаления важного органа, участвующего в процессе пищеварения. В то же время, не стоит отчаиваться. Соблюдая в точности указания специалистов, можно на протяжении долгих лет вести активный и полноценный образ жизни.

Что происходит после холецистэктомии?

Желчь после удаления желчного пузыря в кишечник поступает постоянно, ей уже негде скапливаться, и она становится более жидкой. Это вносит некоторые изменения в работу кишечника:

  1. Жидкая желчь хуже справляется с вредными микроорганизмами. Они могут размножаться и вызывать расстройство пищеварения.
  2. Отсутствие желчного пузыря приводит к тому, что желчные кислоты постоянно раздражают слизистую 12-перстной кишки. Этот факт может стать причиной воспаления ее и развития дуоденита.
  3. Это нарушает двигательную активность кишечника, и пищевые массы могут обратно забрасываться в желудок и пищевод.
  4. Такой процесс может повлечь за собой развитие гастрита, эзофагита, колита или энтерита.

Постараться избежать всех этих неприятностей поможет правильно подобранная диета. Физическую нагрузку тоже на время придется снизить. Со стороны пищеварительной системы возможны всякого рода нарушения. Возможны расстройства кишечника или, наоборот, запор, вздутие. Не следует этого пугаться. Это временные явления.

Виды операций и их преимущества

Оперативное вмешательство может осуществляться двумя способами. К ним относят:

  • лапароскопию,
  • лапаротомию.
Виды операций и их преимущества

Виды операций при ЖКБ

Лапароскопия желчного пузыря подразумевает полное или частичное удаление внутреннего органа посредством лапароскопа и манипулятора. На сегодняшний день этот метод наиболее популярен ввиду практически полного отсутствия шрамов. Лапароскоп представляет собой длинный стержень, оснащенный маленькой видеокамерой и осветительным прибором (фонарем). Аппарат вводится в брюшную полость через небольшой прокол. На мониторе хирург видит внутренние органы и ориентируется по изображению на экране.

Читайте также:  4 метода лечения кисты поджелудочной железы

Роль скальпеля выполняет троакар — полая трубка. Он имеет несколько специальных приспособлений, при помощи которых врач разрезает орган, накладывает зажим или прижигает кровеносные сосуды. Все оперативное вмешательство осуществляется при помощи 3 инструментов. После лапароскопии на теле пациента остаются небольшие рубцы диаметром в 1,5-2 см.

Виды операций и их преимущества

Проведение лапароскопии желчного пузыря

Лапаротомия представляет собой «традиционную операцию», для проведения которой необходимо разрезать живот пациента. Разрез осуществляется при помощи скальпеля, наличие других инструментов (например, зажим) обязательно. Хирург видит внутренние органы воочию, без монитора. После операции на животе пациента остается заметный шрам.

На заметку! Обе операции проводятся по одинаковой методике. Правила и этапы проведения в обоих случаях одинаковы. Оба хирургических вмешательства проводятся под общим наркозом.

Виды операций и их преимущества

Лапароскопический и открытый метод проведения операции

Питание после операции

После удаления желчного пузыря изменяется работа желудочно-кишечного тракта. Если раньше выброс желчи происходил после поступления пищи, то теперь она стекает постоянно небольшими порциями. Это приводит к раздражению слизистой оболочки, к воспалению, нарушению моторики 12-перстной кишки. Изменение состава желчи также негативно сказывается на процессе переваривания пищи.

Коррекция питания помогает избежать многих проблем с пищеварением и заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

Общие правила таковы:

  • В течение дня нужно выпивать около 2 литров воды, в том числе по 1 стакану перед каждым приемом пищи.
  • Вся еда и напитки должны приниматься в теплом виде, оптимальная температура – около 35-40° C. Горячее и холодное – под запретом.
  • Чтобы желчь выводилась из организма и не раздражала слизистую оболочку кишечника, есть нужно как можно чаще, 5-7 раз в день. Порции при этом могут быть маленькими.
  • Из способов приготовления еды разрешены варка и тушение. При жарке в блюде образуются соединения, которые провоцируют интенсивное выделение желудочного сока, что приводит к раздражению слизистой и нарушению ее функционирования.

После удаления желчного пузыря придется отказаться от крепкого кофе и чая, газировки и алкоголя, большинства сладостей, бобовых, грибов, колбас, консервов и копченостей. Под запретом все продукты с высоким содержанием животного жира: некоторые виды рыбы, птицы, мяса, сало. При приготовлении блюд нельзя добавлять в них специи (особенно острые), лук и чеснок. Соль использовать по минимуму, лучше всего добавлять ее в уже готовую еду.

Разрешенные рецепты при удалении желчного пузыря:

  • супы, основа которых – овощной, рыбный или нежирный мясной бульон;
  • рыба, птица, говядина или телятина, приготовленные на пару, отварные или тушеные;
  • из гарниров наиболее предпочтительны гречка и овсянка, от манки стоит отказаться;
  • на десерт можно приготовить печеные или тушеные фрукты;
  • тушеные, приготовленные на пару или отварные овощи;
  • творог 9% жирности, кефир, йогурт, ряженка, бифидок – обязательно свежие.

Такая диета называется «Стол №5». Она разработана специально для пациентов с заболеваниями печени и желчного пузыря. Через 2 месяца после операции можно вводить в рацион жиры: растительные масла, в небольшом количестве – сливочное масло и сметану. Если хочется сладкого, разрешено съесть немного меда, зефира, мармелада, сухого печенья, но все это должно быть без какао, шоколада, орехов или семян.

Желчный пузырь не относится к жизненно важным органам. При распространении воспалительного и инфекционного процессов не только нарушается его работа, но и возникает опасность развития осложнений – заболеваний органов, расположенных рядом. Показанием для удаления желчного пузыря является наличие в нем камней, нарушение оттока желчи, развитие воспаления и инфекции.

Лекарственные средства оказываются недостаточно эффективными, так как неспособны устранить конкременты. Операция по удалению желчного пузыря может проводиться традиционным способом (открытая холецистэктомия) или лапароскопическим. Второй вариант менее травматичен, но в ряде случаев не может быть применен.

Когда человеку удаляют желчный пузырь, у него возникает вопрос: как жить после операции? Ограничения активности потребуется соблюдать в течение 1,5-2 месяцев. Диету, помогающую органам пищеварения адаптироваться к изменениям – около года. В остальном образ жизни можно не менять.